MedicaTrio Главная страница    Контакты навигация по разделам:

Пиелонефрит острый

Пиелонефрит острый - острое неспецифическое инфекционное воспаление чашечно-лоханочной системы и тубулоинтерстициальной зоны почек. Различают односторонний и двусторонний, необструктивный (первичный) и обструктивный (вторичный), серозный и гнойный острый пиелонефрит (ОП).

В развитии ОП ведущую роль играет грамотрицательная микрофлора кишечника (Е.coli, энтерококки, протей). Старческий (сенильный) ОП часто вызывает синегнойная палочка. Более редким и наиболее патогенным возбудителем ОП является плазмокоагулирующий стафилококк.

Нефропатогенность указанных бактерий связывают с феноменом адгезии, препятствующей вымыванию микробов из чашечно-лоханочной системы, а также с феноменом физиологической обструкции, обусловленной выделением этими возбудителями эндотоксина, снижающего нормальный тонус и перистальтику мочевых путей.

Уриногенному заносу инфекции способствуют также нарушения уродинамики при пузырно-мочеточниковом рефлюксе (ПМР), поражениях спинного мозга, аденоме предстательной железы, ряде гинекологических заболеваний, нефролитиазе, аномалиях развития почки, беременности. Возможны также гематогенный и лимфогенный пути инфицирования при ОП.

Установлено, что благоприятные условия для развития инфекции в интерстиции создают гипоксия почечной ткани, возникающая при нефроптозе, гипертонической болезни, атеросклерозе и нефросклерозе, электролитные нарушения (гипокалиемия), злоупотребление ненаркотическими анальгетиками, нарушения углеводного обмена (сахарный диабет).

Морфологически при серозном ОП обнаруживают очаговую нейтрофильную инфильтрацию мозгового слоя почки и пирамид, выраженный интерстициальный отек стромы, периваскулярную инфильтрацию.

При гематогенном распространении инфекции в почке в виде инфицированных эмболов, находящихся в ее сосудах, формируются гнойнички в корковом слое (апостематозный нефрит, карбункул почки), могут развиться гнойный паранефрит и некроз почечных сосочков. Вследствие острой окклюзии мочевых путей образуется лоханочно-почечный рефлюкс, вследствие чего в кровоток проникает насыщенная эндотоксинами моча, что приводит к бактериемическому шоку с ДВС-синдромом, уросепсису. Бактериемический шок, летальность при котором достигает 20%, развивается у каждого десятого больного обструктивным ОП, особенно часто при сенильном и гестационном пиелонефрите.

Клиническая картина.
При различных формах ОП наблюдаются характерные симптомы.

Необструктивная форма проявляется острым повышением температуры тела (до 38-39°С) с ознобом, тупыми болями в пояснице, головной болью, тошнотой, миалгиями. Характерны дизурия и выделение мутной мочи с неприятным запахом. При обследовании: АД нормальное, нейтрофильный лейкоцитоз, пиурия, бактериурия, умеренная (менее 1 г/л) протеинурия.

Обструктивная форма обычно дебютирует на высоте почечной колики. Боли становятся интенсивными, распирающими, отмечается потрясающий озноб с лихорадкой 39-40°С (признак лоханочно-почечного рефлюкса), усиливается интоксикация. Обнаруживают резко положительный симптом Пастернацкого, нарастающий нейтрофильный лейкоцитоз. Анализ мочи может быть нормальным при полной обструкции, которая подтверждается при хромоцистоскопии.

Гнойный ОП характеризуется повторным (3-4 раза в сутки) ознобом с проливным потом, выраженной интоксикацией и лейкоцитозом (до лейкемоидных цифр), локальной болезненностью и напряжением мышц при бимануальной пальпации поясничной области. Однако следует подчеркнуть, что сенильный гнойный ОП часто протекает ареактивно, без высокой лихорадки и сильных болей, но при этом особенно быстро присоединяются общая интоксикация и тяжелые осложнения.

Опасными осложнениями гнойного ОП считают появление массивной макрогематурии с вторичной почечной коликой и наличием некротизированных тканей в моче (некротический папиллит), внезапное развитие глубокого коллапса с признаками ДВС-синдрома, нарастанием азотемии и желтухи (бактериемический шок).

Диагностика необструктивного ОП обычно не вызывает затруднений (люмбалгии, дизурия, пиурия). При обструктивном гнойном ОП, когда изменения в моче могут отсутствовать, дифференциальную диагностику проводят с острыми хирургическими (аппендицит, острый холецистит, панкреонекроз), инфекционными (тифы, бруцеллез, крупозная пневмония, подострый инфекционный эндокардит) и онкологическими (гемобластозы, лимфогранулематоз) заболеваниями. Особенно большие затруднения вызывает диагностика апостематозного нефрита, при котором почечная недостаточность появляется поздно (на 2-3-й неделе высокой лихорадки). Образующиеся метастатические гнойники и присоединяющееся поражение печени (желтуха, гиперферментемия) маскируют первичный очаг в почке и нередко приводят к смерти (от гнойного менингита, абсцедирующей пневмонии) еще до наступления уремии.

Важное значение в диагностике имеют эндоскопические (хромоцистоскопия) и инструментальные (внутривенная урография, эхография, компьютерная рентгенография) методы. Гнойный очаг в почке помогает обнаружить статическая нефросцинтиграфия с галлием или мечеными аутолейкоцитами. При выявлении подозрительного на гнойник очага в сложных для диагностики случаях проводят аспирационную биопсию этой зоны почки под контролем секторального ультразвукового сканирования.

Лечение.
Решающим фактором успешного лечения является устранение обструкций с восстановлением нормального пассажа мочи. Только после этого начинают антибактериальную терапию. При ОП антибиотики назначают как можно раньше - до получения результатов посева мочи. Если нет возможности определить рН мочи, выбирают препарат (или комбинацию препаратов), эффективный при любой реакции мочи. При нетяжелом (серозном) ОП возможна пероральная терапия: левомицетин в сочетании с фурагином, монотерапия ампициллином или цефалоспоринами. Коррекцию терапии проводят после получения результатов посева мочи. Парентеральное введение антибиотиков начинают в случае отсутствия эффекта (а при тяжелом течении заболевания - в первые сутки). Выраженный бактерицидный эффект дает комбинация ампициллина с фурагином, карбенициллина с налидиксовой кислотой, гентамицина с цефалоспоринами, особенно с клафораном.

В случае развития бактериемического шока необходимо внутривенное введение полиглюкина, гемодеза, гидрокарбоната натрия, прессорных аминов (допамин, мезатон), преднизолона (300-1000 мг/сут). При наличии признаков ДВС-синдрома назначают гепарин и инфузии реополиглюкина.

Хирургическое лечение проводят при апостематозном нефрите, гнойном паранефрите.



Статьи из раздела "Мочеполовая система":

Аденома предстательной железы
Амилоидоз почек
Гематурия
Гидронефроз
Гипертензия реноваскулярная
Камень мочевого пузыря
Нефропатии паранеопластические
Нефропатия беременных
Опухоли мочевого пузыря
Пиелонефрит острый
Пиелонефрит хронический
Почечнокаменная болезнь
Простатит
Рак почки
Рак предстательной железы
Тромбоз почечных вен
Туберкулез почки
Уратная нефропатия
Цистит
Новости