MedicaTrio Главная страница    Контакты навигация по разделам:

Митральная недостаточность

Недостаточность митрального клапана как изолированный или преобладающий порок встречается несколько чаще у мужчин. "Чистая" тяжелая митральная недостаточность (без стеноза) наблюдается редко. В большинстве случаев митральная недостаточность является следствием ревматического эндокардита и сочетается с митральным стенозом. Развитие митральной недостаточности возможно и при инфекционном эндокардите. Этот порок может быть результатом пролапса створок митрального клапана вследствие разрыва или ослабления сосочковых мышц при инфаркте, кардиосклерозе, травме, гипертрофическом субаортальном стенозе, миксоме определенных локализаций, некоторых врожденных пороках, а также при синдроме Марфана. Митральная недостаточность может также возникнуть при системной красной волчанке, системной склеродермии, ревматоидном артрите. Всякое значительное растяжение левого желудочка, как, например, при дилатационной кардиомиопатии, артериальной гипертензии, аортальных пороках, может быть причиной относительной митральной недостаточности.

Вследствие отсутствия фазы полного закрытия митрального клапана часть крови на протяжении сердечного цикла бесполезно перемещается из левого предсердия в левый желудочек и обратно, обусловливая объемную перегрузку левых отделов. Благодаря гипертрофии этих отделов выброс в аорту остается нормальным до развития левожелудочковой недостаточности. Увеличение левых отделов сердца способствует растяжению клапанного кольца и некоторому дальнейшему прогрессированию митральной недостаточности независимо от рецидивов основной болезни. В поздних стадиях повышается давление в левом предсердии, что приводит к переполнению легочных вен и рефлекторно к гипертонии в системе легочной артерии, что обусловливает перегрузку и правых отделов сердца, но обычно существенно меньшую, чем при митральном стенозе. Растяжение предсердия предрасполагает к предсердным аритмиям и образованию пристеночных тромбов, которые могут стать источником тромбоэмболии. Все же эти осложнения для митральной недостаточности менее характерны, чем для митрального стеноза.

Клиническая картина.
У части больных - ревматизм в анамнезе. В течение многих лет порок может не сопровождаться недомоганием. В дальнейшем уже при повышении давления в левом предсердии начинают беспокоить сердцебиение, одышка при нагрузке, а позже - ночные приступы сердечной астмы. Внешний вид большинства больных не имеет особенностей, лишь при тяжелом пороке у некоторых из них отмечаются периферический цианоз и цианотический румянец. Кровохарканье менее характерно, чем при стенозе. В поздних стадиях обращает на себя внимание усиление верхушечного толчка и смещение его латерально и вниз. Пульс и АД обычно близки к норме.

Аускультативная симптоматика значительно менее специфична, чем при митральном стенозе. В типичных случаях над верхушкой выявляются ослабление или исчезновение I тона, убывающий систолический шум различной продолжительности и громкости, проводящийся в подмышечную область, меньше - к основанию сердца. Продолжительность шума в общем отражает выраженность митральной недостаточности. При митральной недостаточности, связанной с пролапсом створки, шум иногда возникает после добавочного систолического тона и занимает вторую половину систолы. При тяжелом пороке выявляется также III тон. Звуковая симптоматика лучше выявляется после небольшой нагрузки при выслушивании больного в положении на левом боку, при задержке дыхания на полном выдохе; II тон над легочной артерией в поздних стадиях акцентуирован и может быть расщеплен.

Обязательным признаком длительно существующей митральной недостаточности является увеличение левого предсердия, выявляемое вначале только эхокардиографически и рентгенологически (с контрастированием пищевода) в виде сглаживания, а затем выбухания талии сердца. В косых проекциях можно видеть уменьшение ретрокардиального пространства и оттеснение назад пищевода по дуге большого радиуса. При рентгеноскопии иногда заметно дополнительное расширение левого предсердия во время систолы желудочков. Обычно отмечается и увеличение левого желудочка. В поздних стадиях присоединяются признаки увеличения правых отделов сердца и усиление сосудистого рисунка в легких.

ЭКГ нормальная или выявляются признаки перегрузки левого предсердия, позднее - и левого желудочка. В поздних стадиях возможна пароксизмальная или постоянная мерцательная аритмия. ЭхоКГ позволяет рано верифицировать увеличение левого предсердия, неполное смыкание створок и наличие регургитации.

В связи с малой специфичностью звуковой симптоматики заметна тенденция к гипердиагностике митральной недостаточности. Этот диагноз ошибочно устанавливают у лиц, у которых отмечается систолический шум на верхушке, не связанный с пороком. Такой шум нередко выявляют у здоровых лиц, особенно у молодых и подростков. Систолический шум неклапанного происхождения может быть при анемии, тиреотоксикозе, вегетативной дистонии с гиперциркуляторным синдромом. У большинства больных с этой патологией шум негромкий, мягкого тембра, часто непродолжительный, у них нет других звуковых изменений, камеры сердца существенно не увеличены. Недостаточность трикуспидального клапана также сопровождается систолическим шумом, но он выслушивается несколько медиальнее и более отчетливо при задержке дыхания на вдохе, всегда значительно увеличены правые отделы сердца, иногда заметна систолическая пульсация шейных вен и печени. При относительной митральной недостаточности, которая может быть следствием болезней, приводящих к дилатации левого желудочка, обращает на себя внимание значительное увеличение левого желудочка и лишь умеренное увеличение левого предсердия, тогда как при органической митральной недостаточности соотношения обратные.

Лечение.
Больные должны находиться под наблюдением кардиоревматолога, для того чтобы предупредить обострения ревматизма и инфекционного эндокардита. Лекарственное лечение назначают при наличии осложнений. В случае развития сердечной недостаточности проводят лечение по общим принципам с использованием диуретиков и каптоприла. При развитии мерцательной аритмии назначают дигоксин для урежения желудочкового ритма, а также антиагреганты в связи с опасностью тромбоэмболии. Тяжелая митральная недостаточность с недавно возникшими гемодинамическими расстройствами является показанием к хирургическому лечению - выполнению вальвулопластики или протезирования клапана.



Статьи из раздела "Система кровообращения":

Аневризмы брюшной аорты
Аневризмы грудной аорты
Аортальная недостаточность
Аортальный стеноз
Болезнь Рейно
Врожденная извитость дуги аорты
Врожденные артериовенозные свищи
Гипертоническая болезнь
Коарктация аорты
Миокардит
Митральная недостаточность
Митральный стеноз
Острый венозный тромбоз
Пролапс митрального клапана
Трикуспидальная недостаточность
Трикуспидальный стеноз
Эмболия легочной артерии
Эндокардит инфекционный
Новости